陈一心
(南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心,南京 210029)
经颅微电流刺激疗法(Cranial Electrotherapy Stimulation, 简称CES疗法)是治疗焦虑、抑郁、失眠及儿童相关情绪障 碍的非药物治疗方法。这种疗法通过夹在耳垂上的耳夹电 极产生微安级别的微电流刺激大脑,改善异常脑电波,调节 大脑神经递质和应激激素的分泌,从而达到治疗的目的。
CES疗法在中国是一项治疗焦虑、抑郁和失眠等的非 药物治疗新技术,但在美国已经有30年的发展历史,在欧洲 也已经应用了20多年,被美国药监局(FDA)批准为一项成熟 有效的治疗方法。2002年经中国国家食品药品监督管理局 的批准引进中国。目前在我国心理科、精神科、康复科等 临床较广泛使用。由于我国关于CES疗法的临床研究还较 少,所以本文主要对国外的临床研究进行综述,以期参考。
1 治疗机制研究
电流在医学实践中的使用可以追溯到2000多年前, 当今对经颅微电流刺激疗法的研究可能始于1903年在 法国由Leduc与Rouxeau的研究。这项技术通常是将皮肤 电极夹于耳垂或是乳突,电流参数从1～500μA,频率从 0.5～100Hz[1]。
Kennerly等在关于CES治疗中定量脑电图(EEG)分析的 研究中发现,在使用20分钟,0.5Hz的CES治疗后,α波(放松、 清醒脑电波)的活动增加了,δ波(睡眠、困倦脑电波)和θ波 的活动减少了。研究志愿者普遍声称他们感觉更放松,一些 志愿者声称他们感觉大脑变得更加清醒了。治疗前声称患 有疼痛和焦虑的研究志愿者,在实施了20分钟的治疗之后称 疼痛和焦虑得到了有效的缓解。同时治疗后的EEG图表明 了CES对患者降低焦虑、提高警觉性和放松的作用与患者 声称感觉到的是一样的[2]。
C. Norman Shealy[3]等研究了在使用CES疗法后,10名 志愿者脑脊液和血浆中神经递质的变化。研究人员分别 在治疗前和使用20分钟CES疗法结束后的10分钟后测量, 结果显示β-内啡肽在脑脊液和血浆中分别增加了219% 和98%,5-HT在脑脊液和血浆中分别增加了50%～200%和 15%～40%。
综上,CES疗法的作用机理可能是,CES治疗仪发出的微 电流流经大脑边缘系统并到达丘脑等情绪产生的重要脑部 位,增加了α波的活动,减少了δ波和θ波的活动,并增加了 机体5-HT和β-内啡肽的分泌,使患者感觉到更放松,头脑变 得机敏,心情变得愉悦,同时缓解了焦虑的情绪。
2 临床应用研究
2.1 应用于焦虑
1 治疗机制研究
电流在医学实践中的使用可以追溯到2000多年前, 当今对经颅微电流刺激疗法的研究可能始于1903年在 法国由Leduc与Rouxeau的研究。这项技术通常是将皮肤 电极夹于耳垂或是乳突,电流参数从1～500μA,频率从 0.5～100Hz[1]。
Kennerly等在关于CES治疗中定量脑电图(EEG)分析的 研究中发现,在使用20分钟,0.5Hz的CES治疗后,α波(放松、 清醒脑电波)的活动增加了,δ波(睡眠、困倦脑电波)和θ波 的活动减少了。研究志愿者普遍声称他们感觉更放松,一些 志愿者声称他们感觉大脑变得更加清醒了。治疗前声称患 有疼痛和焦虑的研究志愿者,在实施了20分钟的治疗之后称 疼痛和焦虑得到了有效的缓解。同时治疗后的EEG图表明 了CES对患者降低焦虑、提高警觉性和放松的作用与患者 声称感觉到的是一样的[2]。
C. Norman Shealy[3]等研究了在使用CES疗法后,10名 志愿者脑脊液和血浆中神经递质的变化。研究人员分别 在治疗前和使用20分钟CES疗法结束后的10分钟后测量, 结果显示β-内啡肽在脑脊液和血浆中分别增加了219% 和98%,5-HT在脑脊液和血浆中分别增加了50%～200%和 15%～40%。
综上,CES疗法的作用机理可能是,CES治疗仪发出的微 电流流经大脑边缘系统并到达丘脑等情绪产生的重要脑部 位,增加了α波的活动,减少了δ波和θ波的活动,并增加了 机体5-HT和β-内啡肽的分泌,使患者感觉到更放松,头脑变 得机敏,心情变得愉悦,同时缓解了焦虑的情绪。
2 临床应用研究
2.1 应用于焦虑
广泛期焦虑症是一种慢性疾病,发作期通常持续十年或更长时间。Alexander Bystrisky[4]博士对12名患有广 泛性焦虑症的患者实施了为期6周的经颅微电流刺激疗 法,治疗强度为3(0.5Hz的频率,300μA的强度),每位患者 每天在下午3～7点,自己实施连续60分钟的刺激。在治 疗过程中,每3周进行一次评估。疗效评估的工具为汉密 尔顿焦虑量表(HAM-A)和临床疗效总评量表(CGI)。实 验结果表明,经过经颅微电流刺激疗法的治疗,HAM-A分 数从基准值(21.25+5.82)显著减少至最终值(12.67+5.47) ( t =3.083, P =0.01)。实验结束时,67%的患者HAM-A分数减少 了50%。
Hyun Jung Kim[5]等研究了60例患者在手术前的焦虑状 况,分为CES组(n=30)和对照组(n=30),研究者分别在手术室 和术前准备区域使用CES治疗,发现CES组明显降低了病人 的焦虑水平以及减少了手术中出血的情况( P ＜0.05)。
Overcash,Stephen J[6] 评估了1989～1995年间对182名患 者应用经颅微电流刺激疗法治疗急性焦虑症作用。182名 患者中的73名使用了EMG(肌电图)评价,平均治疗次数为 8.6次,每次20分钟。结果显示,EMG组从治疗前的15.8μV 降低到治疗后的4.5 μV( P ＜0.05);83名患者接受了EDR(皮 电)评价,平均治疗次数为7.4次。EDR组从治疗前的14.6μV 降低至治疗后的7.6μV( P ＜0.05);26名患者接受了TEMP(指 尖温度)评价,平均治疗次数为12.6次。TEMP从治疗前的 81.2oF(27.3℃)上升至治疗后的92.1oF(32.9℃)( P ＜0.05)。182 名患者都接受了焦虑自评量表评价,量表得分从62.3降至 14.8( P ＜0.05)。
因此,CES疗法对于广泛性焦虑和急性焦虑的患者都具 有较好的疗效,并且对于急性焦虑发作改善程度优于广泛性 焦虑。所以,对于程度轻,发作急的焦虑患者,应该首先选择 CES疗法。
2.2 应用于抑郁
对于5种主要抗抑郁药物(包括氟西汀、帕罗西汀、舍 曲林、文拉法辛和奈法唑酮)与CES的统计分析,使我们可 以比较这些治疗方法的功效。统计功效的方法被称为“r 效应值”。r效应值代表着期望在一个0到100的量表得到的 改善比例。0.15的r效应值表示在进行综合研究的患者中,平 均只有15%的患者得到了改善。在这个量表中,0.10的r效应 值较小,0.30为适度而0.50以上被认为较高。
Hyun Jung Kim[5]等研究了60例患者在手术前的焦虑状 况,分为CES组(n=30)和对照组(n=30),研究者分别在手术室 和术前准备区域使用CES治疗,发现CES组明显降低了病人 的焦虑水平以及减少了手术中出血的情况( P ＜0.05)。
Overcash,Stephen J[6] 评估了1989～1995年间对182名患 者应用经颅微电流刺激疗法治疗急性焦虑症作用。182名 患者中的73名使用了EMG(肌电图)评价,平均治疗次数为 8.6次,每次20分钟。结果显示,EMG组从治疗前的15.8μV 降低到治疗后的4.5 μV( P ＜0.05);83名患者接受了EDR(皮 电)评价,平均治疗次数为7.4次。EDR组从治疗前的14.6μV 降低至治疗后的7.6μV( P ＜0.05);26名患者接受了TEMP(指 尖温度)评价,平均治疗次数为12.6次。TEMP从治疗前的 81.2oF(27.3℃)上升至治疗后的92.1oF(32.9℃)( P ＜0.05)。182 名患者都接受了焦虑自评量表评价,量表得分从62.3降至 14.8( P ＜0.05)。
因此,CES疗法对于广泛性焦虑和急性焦虑的患者都具 有较好的疗效,并且对于急性焦虑发作改善程度优于广泛性 焦虑。所以,对于程度轻,发作急的焦虑患者,应该首先选择 CES疗法。
2.2 应用于抑郁
对于5种主要抗抑郁药物(包括氟西汀、帕罗西汀、舍 曲林、文拉法辛和奈法唑酮)与CES的统计分析,使我们可 以比较这些治疗方法的功效。统计功效的方法被称为“r 效应值”。r效应值代表着期望在一个0到100的量表得到的 改善比例。0.15的r效应值表示在进行综合研究的患者中,平 均只有15%的患者得到了改善。在这个量表中,0.10的r效应 值较小,0.30为适度而0.50以上被认为较高。
提交给美国FDA的氟西汀(百优解)的研究效应值 r=0.11,帕罗西汀(赛乐特)的研究效应值r=0.32,舍曲林(左洛 复)的研究效应值r=0.20,文拉法辛(怡诺思)的效应值r=0.27, 以及奈法唑酮的效应值r=0.17,通过比较,CES的效应值r=0.60[7] 。
Khan[8] 对于主要抗抑郁药物的疗效进行了评估。他对 9个在1985～2000年间经FDA批准的抗抑郁药物的临床试 验数据进行研究。这些实验包括了来自52项试验中93个治 疗组的10030名抑郁症患者。结果表明,仅有45组(48%)的疗 效优于安慰剂对照组。因此,抗抑郁药物对一些抑郁患者的 疗效并不令人满意,反而有其局限性。
Karen M[9]等研究了CES疗法对患有老年痴呆症的患者 抑郁情绪和睡眠的影响,采取了随机双盲的临床研究方法, 在试验组和对照组分别使用了4周,每天使用40min的CES疗 法,使用老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale)进行测量发 现,试验组比对照组具有明显统计学意义的改善( P =0.027)。
陈一心[10,11] 等对CES治疗儿童混合性焦虑抑郁障碍的 研究结果表明疗效显著,无严重不良反应。治疗前后脑地 形图检查发现,CES能影响左右枕区α1和α2频带功率值变 化。在整个研究过程中, 无严重不良反应发生, 仅有些一过 性头晕、恶心、贴电极处皮肤不适等轻微不适[11]反应, 经 调整电流强度或休息后可缓解。
所以,对于抗抑郁治疗的患者,除了考虑药物治疗,对于 一些药物不能耐受的患者,以及儿童及孕妇,应当首先考虑 使用CES疗法进行治疗。同时,CES疗法也可以作为药物治 疗的辅助手段,用于降低药物的用量,减少药物不良反应。
2.3 应用于失眠
Rose K[12]采用随机双盲的试验方法,将受试者分为2组, 每组38人,实验组采用CES疗法,对照组采取伪CES疗法,受 试者每天使用CES治疗60min,持续时间为4周。受试者分别 在第2周和第4周进行结果的检测,实验结果发现治疗组在提 高睡眠质量,减少入睡时间方面高于对照组,并且实验组的 情绪障碍明显得到改善。
高凡[13]等用CES治疗仪对50例伴有抑郁情绪肿瘤患 者的失眠进行治疗,其中抑郁32例占64%,轻度抑郁18例占 36%。入睡困难＞30分钟以上,平均睡眠时间3～5h,夜间易 醒,早醒。患者每天使用CES治疗60min,共计10～12d。结果 用汉密尔顿抑郁量表和匹兹堡睡眠量表评定。36例无抑郁 占72%,14例为轻度抑郁占28%;睡眠质量明显改善,入睡时 间＜30min,平均睡眠时间＞6.5h。每天睡眠总时间增加,夜 间清醒次数减少。
可见,CES疗法能够缩短失眠患者的卧床清醒期,改善 一阶段和四阶段睡眠状况,并且能够改善患者的次日晨起状 态,并且这种改善是持久的。
2.4 应用于其他方面
Khan[8] 对于主要抗抑郁药物的疗效进行了评估。他对 9个在1985～2000年间经FDA批准的抗抑郁药物的临床试 验数据进行研究。这些实验包括了来自52项试验中93个治 疗组的10030名抑郁症患者。结果表明,仅有45组(48%)的疗 效优于安慰剂对照组。因此,抗抑郁药物对一些抑郁患者的 疗效并不令人满意,反而有其局限性。
Karen M[9]等研究了CES疗法对患有老年痴呆症的患者 抑郁情绪和睡眠的影响,采取了随机双盲的临床研究方法, 在试验组和对照组分别使用了4周,每天使用40min的CES疗 法,使用老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale)进行测量发 现,试验组比对照组具有明显统计学意义的改善( P =0.027)。
陈一心[10,11] 等对CES治疗儿童混合性焦虑抑郁障碍的 研究结果表明疗效显著,无严重不良反应。治疗前后脑地 形图检查发现,CES能影响左右枕区α1和α2频带功率值变 化。在整个研究过程中, 无严重不良反应发生, 仅有些一过 性头晕、恶心、贴电极处皮肤不适等轻微不适[11]反应, 经 调整电流强度或休息后可缓解。
所以,对于抗抑郁治疗的患者,除了考虑药物治疗,对于 一些药物不能耐受的患者,以及儿童及孕妇,应当首先考虑 使用CES疗法进行治疗。同时,CES疗法也可以作为药物治 疗的辅助手段,用于降低药物的用量,减少药物不良反应。
2.3 应用于失眠
Rose K[12]采用随机双盲的试验方法,将受试者分为2组, 每组38人,实验组采用CES疗法,对照组采取伪CES疗法,受 试者每天使用CES治疗60min,持续时间为4周。受试者分别 在第2周和第4周进行结果的检测,实验结果发现治疗组在提 高睡眠质量,减少入睡时间方面高于对照组,并且实验组的 情绪障碍明显得到改善。
高凡[13]等用CES治疗仪对50例伴有抑郁情绪肿瘤患 者的失眠进行治疗,其中抑郁32例占64%,轻度抑郁18例占 36%。入睡困难＞30分钟以上,平均睡眠时间3～5h,夜间易 醒,早醒。患者每天使用CES治疗60min,共计10～12d。结果 用汉密尔顿抑郁量表和匹兹堡睡眠量表评定。36例无抑郁 占72%,14例为轻度抑郁占28%;睡眠质量明显改善,入睡时 间＜30min,平均睡眠时间＞6.5h。每天睡眠总时间增加,夜 间清醒次数减少。
可见,CES疗法能够缩短失眠患者的卧床清醒期,改善 一阶段和四阶段睡眠状况,并且能够改善患者的次日晨起状 态,并且这种改善是持久的。
2.4 应用于其他方面
陆小彦[14]等研究了CES疗法治疗儿童情绪障碍的安全 性及有效性。实验采用焦虑、抑郁自评量表对32例情绪障 碍儿童进行评定,并采取CES疗法进行治疗,结果显效13例 (41%),有效17例(53%),无效2例(6%),总有效率94%。9个月后 通过电话随访,32例中随访26例,随访率81%,其中24例均有 持久疗效,症状减轻或消失。2例效果不显著,情绪无改善且 症状反复。治疗中、治疗后无明显不适,未见不良事件。治 疗过程中3例偶有头晕,局部刺激感,症状轻微,随着治疗的延 续,可减轻或消失,全部病例均按疗程完成治疗。
3 讨论
学界[4]关于颅脑外伤的研究大部分关注如何防治继发 性脑损害。其中凝血功能紊乱(coagulopathy)是颅脑外伤后 并发症之一,容易造成二次脑损伤以及影响患者预后。一 些文献报道[5～7]统计颅脑外伤后凝血功能紊乱发生率大约 在3%～64%之间。而对于颅脑外伤后凝血功能紊乱与患者 意识水平以及神经系统体征之间的关系中,在意识清醒、 嗜睡和昏迷病人中,凝血功能紊乱的发生率大约为18%、 41%和100%,而对于有昏迷和有神经系统体征者,凝血功能 紊乱的发生率为100%。也有研究[8,9]结果提示PTT和纤维 蛋白降解产物(FDP)的波动与急性闭合性脑外伤程度有着 密切关系。在一些回顾性研究[10]中发现患者入院GCS评分 ≤6分,凝血功能紊乱的发生率为81%,而GCS3以上者100%发 生凝血功能障碍。近年有报道外伤早期就存在凝血功能的 紊乱,早期患者的PT和PTT能预示其死亡率,对于PTT缩短和 D-Dimer(D-二聚体)水平升高的患者多在颅脑外伤后4h内出 现,而纤维蛋白原水平下降和PT、PTT升高一般在外伤后6h 才发生。
学界[4]关于颅脑外伤的研究大部分关注如何防治继发 性脑损害。其中凝血功能紊乱(coagulopathy)是颅脑外伤后 并发症之一,容易造成二次脑损伤以及影响患者预后。一 些文献报道[5～7]统计颅脑外伤后凝血功能紊乱发生率大约 在3%～64%之间。而对于颅脑外伤后凝血功能紊乱与患者 意识水平以及神经系统体征之间的关系中,在意识清醒、 嗜睡和昏迷病人中,凝血功能紊乱的发生率大约为18%、 41%和100%,而对于有昏迷和有神经系统体征者,凝血功能 紊乱的发生率为100%。也有研究[8,9]结果提示PTT和纤维 蛋白降解产物(FDP)的波动与急性闭合性脑外伤程度有着 密切关系。在一些回顾性研究[10]中发现患者入院GCS评分 ≤6分,凝血功能紊乱的发生率为81%,而GCS3以上者100%发 生凝血功能障碍。近年有报道外伤早期就存在凝血功能的 紊乱,早期患者的PT和PTT能预示其死亡率,对于PTT缩短和 D-Dimer(D-二聚体)水平升高的患者多在颅脑外伤后4h内出 现,而纤维蛋白原水平下降和PT、PTT升高一般在外伤后6h 才发生。
本次研究表明,凝血功能指标与颅脑外伤的伤情、预 后及并发症等均具有一定关联性,但数据存在不稳定性,每 个指标在不同的损伤程度和预后情况下的差异程度呈现不 一致的结果,在我们的临床工作中也可以观察到急性颅脑 外伤病人在入院之初出凝血功能正常者随着病情变化也会 发生凝血功能异常事件。对于一般凝血功能指标如BT、 PLT、APTT、PT、TT等,由于这些指标对于血栓前状态的诊断缺乏敏感性和特异性的问题,且对于不同个体,其差异 的波动极大,所以比较适合在血栓前状态的诊断中作为参考 指标[11]。通过本次研究统计分析,笔者认为为了能够及时发 现颅脑外伤后的凝血功能障碍,应当对重型颅脑外伤病人实 施凝血指标动态监测,这样才能更及时地了解患者的凝血功 能,协助临床及时了解病情的动态变化,提高颅脑外伤救治 的成功率。
参考文献
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